加護病房臨終照顧品質對家屬喪親後哀傷調適影響

加護病房中的死亡是常見而昂貴的。研究顯示，每五個美國人即有一人死於加護病房中，耗費11-20%全體醫療費用，且約25%的Medicare醫療費用是花費在生命最後一個月的加護病房照顧上。然而如此高昂臨終階段加護病房醫療費用卻未轉化為高品質之臨終階段加護病房照護。加護病房臨終病人常經歷疼痛及其他痛苦症狀折磨，接受積極卻常為無效性且非病人喜好之維生治療，而其家屬亦常經歷龐大情緒困擾，甚至延續至病人死亡多年後。因此，世界各國均將臨終照護視為加護病房照護品質提昇之重點工作項目，以尊重加護病房臨終病人及其家屬意願與喜好，提升加護病房臨終病人瀕死與死亡品質，降低家屬喪親期哀傷，避免病態性哀傷發生，及反轉快速增長致無法永續負擔之加護病房醫療費用。考量臺灣醫療費用快速增長，此一加護病房照護品質提昇重點項目亦適用於臺灣健保系統，且應為健保永續經營優先推展項目。然而對於加護病房病人臨終階段照護品質現況瞭解，現有研究存在巨大知識鴻溝，因而強化本研究計劃之重要與必要性。首先，全球僅有少數研究探討加護病房臨終照護品質及加護病房死者喪親家屬哀傷調適，且無一源自臺灣，雖臺灣之每十萬人口加護病房床數冠於全球。其次，現有研究存在重大方法學上缺失，如(1)喪親家屬哀傷調適為一動態概念，但除一研究外，均為橫斷性研究，且多為小樣本，參與率低之研究，其測量加護病房臨終照護品質及喪親家屬哀傷調適時間間隔不一且延宕;(2)惟一之縱貫性研究僅追蹤喪親後一年(雖學者建議為區隔慢性哀傷或慢性憂鬱至少需追蹤喪親後二年)且流失率高;(3)未有研究前瞻性探討現況照顧中之加護病房照護品質;及(4)對喪親家屬哀傷調適概念不完備，如欠缺以喪親家屬生活品質為哀傷調適結果指標，未將喪親前心理精神狀態視為共變項，及分別獨立探討焦慮、憂鬱、創傷後症候群(PTSD)、及複雜/延長性哀傷，忽略廣為所知之焦慮與憂鬱及憂鬱與PTSD共存現象。因此本五年前瞻、縱貫、觀察性研究目的為：(1)以病歷前瞻性探討加護病房具高死亡機率病人所獲得之臨終照護品質;(2)由喪親家屬調查其所評值之加護病房中親人瀕死與死亡品質;(3)鑑別喪親前二年哀傷期中獨特的情緒困擾歷程型態(由焦慮、憂鬱、PTSD及複雜/延長性哀傷組成) ;及(4)檢驗加護病房臨終照護品質(包含病歷及喪親家屬評值)對喪親家屬於喪親前二年哀傷期中生活品質及經歷獨特的情緒困擾歷程型態影響(於控制喪親前心理精神狀態)。預以連續性取樣於臺灣提供主要加護病房照顧之二大醫學中心之内科加護病房，收案332名具高死亡機率病人(入住加護病房時APACHE II scores ＞25, 入住加護病房 ＞72 小時, 及使用呼吸器，或照顧目標轉為安寧照顧者)及其主要家屬，由受訓過具經驗之加護病房護理人員以病歷每日前瞻性計錄臨終照護品質指標;於喪親後一個月由盲於病歷摘取之臨終照護品質指標結果之具經驗之加護病房護理人員以具良好信效度的Quality of Death and Dying量表測量喪親家屬所評值之親人於加護病房中瀕死與死亡品質; 以Hospital Anxiety and Depression Scale，The revised Impact of Event Scale，Inventory of Complicated Grief—Revised及MOS 36-Item Short Form Health Survey於喪親後3, 6, 13, 18, 及 24個月測量喪親家屬焦慮、憂鬱、PTSD及複雜/延長性哀傷。將以描述性統計探討病歷所記載之加護病房死者所獲得之臨終照護品質(目的一)及喪親家屬所評值之親人於加護病房中瀕死與死亡品質(目的二)。以潛在成長混合模式(latent growth mixture modeling)統計方法，以類別型(categorical)潛在類別指標(包含焦慮、憂鬱、PTSD及複雜/延長性哀傷)，將家屬喪親前二年哀傷期的情緒困擾歷程型態加以分群(目的三)，並檢驗加護病房臨終照護品質(包含病歷及喪親家屬評值)對喪親家屬於喪親前二年哀傷期中經歷獨特的情緒困擾歷程型態影響(目的四)。以廣義估計方程式(generalized estimating equation, GEE)模式下之多變項線性回歸分析 (multiple regression model) 檢驗加護病房臨終照護品質(包含病歷及喪親家屬評值)對喪親家屬於喪親前二年哀傷期中生活品質影響(目的四)。研究結果將提供瞭解臺灣現況加護病房病人臨終階段所獲得之照護品質，指引未來發展有效臨床介入措施，以提昇臺灣加護病房臨終照護品質，避免無效益且非病人及家屬喜好之昂貴維生治療，反轉快速增長的臨終階段加護病房醫療費用，滿足每一獨特情緒困擾歷程型態家屬需求，以促進其喪親期哀傷調適，提昇其生活品質，以加惠加護病房死者喪親家屬，降低喪親期病態性哀傷所造成社會成本耗費，並促進健保永續經營。

系統編號:PG10801-0145
原計畫編號:NHRI-EX108-10704PI